《金匱要略》胸痹證病因、病機及其證治評析

《金匱要略》為漢代張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分。書中胸痹心痛短氣病脈癥治一篇的原文中提出胸痹、心痛、短氣三個病癥,而實際上是論胸痹和心痛二癥,短氣只是胸痹的一個兼癥。胸痹是以胸膈間痞窒滿悶、胸部疼痛為主;心痛是包括心窩和上腹部的疼痛。胸痹、心痛,包括短氣,往往相互影響,所以并入一篇中論述。現就胸痹的病因、病機、臨床特點及其理法方藥結合條文簡述于后。

1 胸痹的病因病機

原文第1條:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛。所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也”。此條論述胸痹的病因、病機,指出胸痹的病因主要是由于上焦陽虛,下焦陰盛。上焦陽虛,胸陽不振,下焦痰濁水飲之陰邪之氣方能乘虛而侵及胸陽之位,以致痰濁壅塞,胸陽不通,氣滯血瘀,出現胸痹心痛。說明“陽微陰弦”是形成胸痹的主要病機。正因為是陰盛之邪乘上焦心胸之陽虛之干擾,才形成了痹阻之證,所以說“責其極虛也”。當然只有虛而沒有陰邪上干也不致成病,古又說“以其陰弦故也”。指出此類病癥是虛中有實的。

2 胸痹的臨床特點分類及理法方藥

2.1 胸痹主要脈證及治法 原文第3條:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉兩尺,關上小緊數,栝蔞薤白白酒湯主之”。此條指出胸痹的主證是喘息短氣,咳嗽唾痰,胸背作痛,脈象出現寸部沉遲、關部小緊數。寸脈以候上(胸),關脈以候中(脾胃),寸部脈沉而遲滯不利,是胸陽不振,與“陽微”相同。關脈緊數,是痰濁之邪氣盛,與“陰弦”相同。這主要說明胸痹的病機是胸陽不振,痰濁上乘。故用栝蔞薤白白酒湯(栝蔞、薤白、白酒)以通陽行痹,豁痰開胸。是治一般上焦陽虛,下焦陰盛胸痹證的主方。

2.2 痰濁壅盛的胸痹治法 原文第4條:“胸痹,不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”。本條病機為胸陽不振,痰濁壅盛。胸痹的主證原是喘息咳唾,胸背痛,短氣,而此條所言不能平臥是喘息咳唾、短氣進一步加重的結果;心痛徹背是胸背痛進一步加重的結果。因為不僅有上焦陽虛,下焦陰盛,而且還有飲邪痰濁在內為患,使心氣壅塞,肺氣不降所致。故用栝蔞薤白半夏湯(栝蔞、薤白、半夏、白酒),即在栝蔞薤白白酒湯的基礎上,加半夏以逐其痰飲,降其逆氣。

2.3 痞氣上逆的胸痹治法 原文第5條:“胸痹,心中痞氣,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之”。胸痹本是喘息咳唾,胸背痛。若胸陽不振,痰濁上乘,兼夾氣滯,氣結在胸,故胸滿;氣機升降失常,故協下氣逆沖胸。這種癥狀有虛實之分,如突然發生,多屬實證,宜用枳實薤白桂枝湯(枳實、薤白、桂枝、厚樸、栝蔞仁)通其痞實之氣;如久病而發多屬虛證,宜用人參湯(人參、甘草、干姜、白術)以養復陽氣以除陰邪。此條說明痞氣上逆之胸痹當分虛實,虛則宜補,實則宜通。

2.4 氣閉氣逆的胸痹治法 原文第6條:“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳姜湯亦主之”。胸痹原是以喘息咳唾,胸背痛為主證。此僅言胸中氣塞,短氣。說明是胸痹的輕證,病機為氣閉氣逆,也是飲邪為患,阻塞胸膈或胃脘所致。說明邪氣雖實而正氣并不虛,陽雖微而陰亦不甚盛。若水飲停留于胃,偏重于氣滯,以胸中氣塞為主,則用橘枳姜湯(橘皮、枳實、生姜)以和胃理氣,化飲除滿;若水飲停留胸膈,偏重于下飲邪犯肺,以短氣為主,則用茯苓杏仁甘草湯(茯苓、杏仁、甘草)以宣肺化飲。

2.5 寒濕胸痹的治法 原文第8條:“胸痹緩急者,薏苡附子散主之”。此條病機,陽虛寒邪客犯上焦之胸痹。這種胸痹主要表現為疼痛發作時,或緩或急,或去或來,有時急痛,有時暫止。其所以或緩或急,是由于陽虛而寒濕內盛所致。寒邪有聚有散,故疼痛發作亦或緩或急。宜用薏苡附子散(薏苡仁、附子)以溫陽散寒、除濕宣痹止痛。

以上是仲景在《金匱要略》中論述胸痹證的主要條文。主要論述胸痹的病因,是上焦陽虛,胸陽不振,痰濁飲邪,上乘胸位,所以“陽微陰弦”為主要病理。胸痹的主證是“喘息咳唾,胸背痛,短氣”,或“不得臥,心痛徹背”。以栝蔞薤白白酒湯和栝蔞薤白半夏湯為主方。胸痹在現代醫學重點指冠心病心絞痛,但也涉及膽心綜合征、胃心綜合征、心神經官能癥等病種。這就需要辨證與辨病相結合,只要辨證屬胸陽不振、痰濁痹阻,皆可隨證加減治療,均可收到滿意療效。

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